ΕΝΩΣΗ ΣΥΝΤΑΚΤΩΝ ΚΥΠΡΟΥ-ΤΑΜΕΙΟ ΙΑΤΡΟΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ

 

ΑΙΤΗΣΗ ΑΠΟΖΗΜΙΩΣΕΩΝ/CLAIM APPLICATION

 

ΜΕΡΟΣ Α΄- Συμπληρώνεται από τον ασφαλισμένο

 

1. ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΥ: ………………………………………

2. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ ΑΣΘΕΝΗ:

3.ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ ΥΠΟΒΛΗΘΕΝΤΩΝ ΕΞΟΔΩΝ:  €…………………

4. ΑΡΙΘΜΟΣ ΥΠΟΒΛΗΘΕΝΤΩΝ ΑΠΟΔΕΙΞΕΩΝ: 

5. ΠΑΘΗΣΗ:  …………………………………

6. Ο ΠΑΘΩΝ ΕΙΧΕ ΑΣΘΕΝΗΣΕΙ ΣΤΟ ΠΑΡΕΛΘΟΝ ΑΠΟ ΑΥΤΗ ΤΗΝ ΑΙΤΙΑ ΝΑΙ/ΟΧΙ, ΑΝ ΝΑΙ ΠΟΤΕ:

 

…………………………………………………………7. ΘΕΡΑΠΟΝΤΕΣ ΙΑΤΡΟΙ……………………………………………………………:

Δηλώνω υπεύθυνα ότι όλες οι πληροφορίες του εντύπου αυτού είναι αληθείς και πλήρεις. Με το παρόν συγκατατίθεμαι όπως παρέχω όλα τα αποτελέσματα των εξετάσεων που τυχών μου ζητηθούν.

 

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ                                                 ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΥ

                              ……………………………………

ΜΕΡΟΣ Β΄- Συμπληρώνεται από τον θεράποντα ιατρό

 

1. ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΑΣΘΕΝΗ: ……………………………………………………

2. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ ΑΣΘΕΝΗ: ……………………………………………

3. ΠΑΘΗΣΗ:  ……………………………………………………………………………

4.ΥΠΗΡΞΕ ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟΣ ΝΑΙ/ΟΧΙ, ΑΝ ΝΑΙ ΗΜΕΡ.ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟΥ:
……………………………………………………………………………………………
5. ΠΟΤΕ ΕΜΦΑΝΙΣΤΗΚΑΝ ΤΑ ΠΡΩΤΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ: 

6. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΕΣ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΩΝ ΕΞΕΤΑΣΕΩΝ ΣΕ ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΤΟ ΙΔΙΟ ΠΡΟΒΛΗΜΑ:
………………………………………………………………………………………………
7. ΦΥΣΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΩΝ Ή ΜΑΙΕΥΤΙΚΩΝ ΕΠΕΜΒΑΣΕΩΝ (Λεπτομερής περιγραφή)


…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
8. ΓΙΑ ΕΝΤΟΣ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ: ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ ΚΑΙ ΕΞΟΔΟΥ


…………………………………………………………………………………………………………
9. ΠΑΡΑΚΑΛΩ ΑΝΑΦΕΡΑΤΕ ΑΝ ΣΥΣΤΗΝΟΝΤΑΙ ΠΕΡΑΙΤΕΡΩ ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΕΣ, ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ, ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Ή ΑΛΛΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ:

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Εξ΄ όσων γνωρίζω και πιστεύω οι απαντήσεις στις πιο πάνω ερωτήσεις είναι πλήρεις και ακριβείς.

 

 

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ                                                 ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΚΑΙ ΣΦΡΑΓΙΔΑ ΙΑΤΡΟΥ

………………………                                      ……………………………………